Lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện cấp cơ bản từ 01/01/2025

Nghị định 02/2025/NĐ-CP quy định rõ lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến cơ sở. Bài viết sau sẽ cung cấp thông tin chi tiết giúp người dân và cơ sở y tế nắm rõ quyền lợi theo quy định mới từ năm 2025.

Bệnh viện cấp cơ bản là gì?

Theo quy định trước đây, bệnh viện công lập được chia thành 4 tuyến theo địa giới hành chính, bao gồm: Tuyến trung ương và tương đương (tuyến 1), tuyến tỉnh và tương đương (tuyến 2), tuyến huyện, quận, thị xã và tương đương (tuyến 3) và tuyến xã, phường, thị trấn và tương đương (tuyến 4).

Tuy nhiên Luật Khám bệnh, chữa bệnh sửa đổi có quy định mới về phân chia cấp chuyên môn bệnh viện. Theo đó, các cơ sở y tế sẽ được xếp theo cấp chuyên môn kỹ thuật. Bao gồm 3 cấp: cấp chuyên sâu, cấp cơ bản và cấp ban đầu. Cụ thể:

Cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, chăm sóc sức khỏe ban đầu; quản lý bệnh tật, phục hồi chức năng tại cộng đồng;
Cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú tổng quát; đào tạo thực hành tổng quát, tổ chức cập nhật kiến thức y khoa liên tục cho người hành nghề;
Cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú chuyên sâu; đào tạo thực hành chuyên sâu; nghiên cứu, đào tạo liên tục chuyên sâu; chuyển giao kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, hiểu một cách đơn giản, bệnh viện cấp cơ bản bao gồm những cơ sở y tế có năng lực chuyên môn, đảm nhận các nhiệm vụ khám chữa bệnh phổ biến và một phần bệnh chuyên khoa. Các cơ sở này có đủ năng lực để thực hiện nhiều kỹ thuật y tế nhưng chưa đạt tới mức chuyên sâu như các bệnh viện tuyến trung ương hay bệnh viện lớn.

danh sách bệnh viện phân loại theo cấp chuyên môn

Xem danh sách đầy đủ các đơn vị bệnh viện phân loại theo cấp chuyên môn kỹ thuật tính đến ngày 01/1/2025 Tại đây

Lộ trình thực hiện và mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện cấp cơ bản

Theo quy định tại Nghị định số 02/2025/NĐ-CP và Điểm e và Điểm h, Khoản 4, Điều 22, Luật BHYT 2024, lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản như sau:

Từ ngày 01/01/2025: Người có thẻ BHYT sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% mức hưởng khi đi khám ngoại trú tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá dưới 50 điểm hoặc đang trong diện tạm thời xếp loại cấp cơ bản.
Từ ngày 01/7/2026: Trường hợp người tham gia BHYT đi khám ngoại trú tại các cơ sở cấp cơ bản có điểm đánh giá từ 50 đến dưới 70 điểm, quỹ BHYT sẽ chi trả 50% mức hưởng theo quy định.
Từ ngày 01/7/2026: Đối với các cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xếp loại là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương, người tham gia BHYT khi khám ngoại trú sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
Từ ngày 01/7/2026: Nếu người dân khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở được xếp loại cấp chuyên sâu, và trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh (theo quy định tại điểm h, khoản 4, Điều 22 của Luật BHYT), quỹ BHYT cũng sẽ thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng của người bệnh.

Lưu ý để đảm bảo quyền lợi khi tham gia BHYT

Người dân cần làm gì để bảo vệ quyền lợi BHYT khi tham gia khám chữa bệnh tại bệnh viện cấp cơ bản?

Từ ngày 01/01/2025, khi hệ thống cơ sở y tế chính thức được phân thành ba cấp chuyên môn kỹ thuật theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh sửa đổi, người dân cần chủ động nắm bắt thông tin về nơi đăng ký khám chữa bệnh của mình để không ảnh hưởng đến quyền lợi BHYT. Việc khám ngoại trú tại các bệnh viện cấp cơ bản sẽ áp dụng mức hưởng BHYT khác nhau theo từng giai đoạn, vì vậy việc hiểu rõ và chuẩn bị sớm là vô cùng quan trọng.

Trước hết, người dân cần xác định bệnh viện mình đang đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thuộc cấp nào. Thông tin này được công bố chính thức bởi Bộ Y tế sau khi hoàn tất xếp hạng tất cả các cơ sở y tế trên toàn quốc. Trong giai đoạn đầu, người dân có thể tra cứu tại Mục 2 của bài viết hoặc tham khảo trực tiếp tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Thứ hai, người dân cần lưu ý rằng mức hưởng BHYT khi khám ngoại trú sẽ khác nhau tùy thuộc vào cấp độ bệnh viện. Từ năm 2026, nếu cơ sở khám chữa bệnh đạt cấp cơ bản từ 50 đến dưới 70 điểm, hoặc trước đây từng được xếp là tuyến tỉnh/trung ương, người bệnh sẽ chỉ được quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí khám chữa bệnh ngoại trú nếu đến trực tiếp mà không có chuyển tuyến hợp lệ. Do đó, việc cân nhắc lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu phù hợp với tình trạng sức khỏe và nhu cầu khám chữa bệnh dài hạn là điều cần thiết.

Ngoài ra, người dân thuộc nhóm bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, hoặc nằm trong danh mục 62 bệnh được Bộ Y tế quy định vẫn được quyền đến thẳng cơ sở chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến. Đây là một trong những điểm quan trọng giúp đảm bảo quyền lợi tối đa cho nhóm bệnh nhân đặc biệt, và người dân nên chủ động tìm hiểu danh mục bệnh này nếu thuộc diện liên quan.

Cuối cùng, trong quá trình chuyển đổi, người dân nên thường xuyên cập nhật thông tin từ các nguồn chính thống như Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, để nắm rõ lộ trình, tránh nhầm lẫn hoặc bỏ sót quyền lợi. Bên cạnh đó, cần lưu giữ đầy đủ các giấy tờ liên quan khi đi khám chữa bệnh để làm căn cứ thanh toán BHYT nếu cần.

Như vậy, từ năm 2025, việc phân cấp bệnh viện ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú. Người dân cần nắm rõ cấp độ bệnh viện, lộ trình áp dụng và mức hưởng BHYT để chủ động bảo vệ quyền lợi của mình, nhất là khi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc điều trị lâu dài.

Nếu bạn có câu hỏi cần hỗ trợ hãy để lại ý kiến dưới phần bình luận của bài viết. Chúng tôi luôn sẵn sàng hỗ trợ bạn.

Nguyệt Nga

Bài viết liên quan: