Chính sách bảo hiểm 5 năm liên tục, quy định và quyền lợi được hưởng

Tham gia bảo hiểm là cách tốt nhất để đầu tư cho sức khỏe của bản thân và gia đình khi không may gặp rủi ro, bệnh tật đặc biệt là với chính sách bảo hiểm 5 năm liên tục người tham gia sẽ nhận được nhiều quyền lợi hơn. Vậy mốc thời điểm này mang ý nghĩa gì? và những lợi ích của nó đem lại như nào. Nếu bạn chưa nắm rõ về vấn đề này hãy cùng baohiemxahoi theo dõi bài viết dưới đây.

Bảo hiểm 5 năm liên tục là gì?

Theo quy định tại khoản 5 Điều 12 Nghị định số 146 năm 2018 của Chính phủ:

Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước. Người tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục là người có thời gian tham gia BHYT gián đoạn không quá 03 tháng theo quy định thì trên thẻ BHYT sẽ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

Trong đó, thời gian tham gia BHYT của một số đối tượng đặc biệt được xác định như sau:

Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia BHYT.
Người lao động đi lao động ở nước ngoài thì thời gian tham gia BHYT trước khi đi được tính là thời gian đã tham gia BHYT nếu tham gia BHYT khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.
Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp thì thời gian đã tham gia BHYT trước đó được tính là thời gian đã tham gia BHYT.
Sĩ quan quân đội, công an… khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội, công an và tổ chức cơ yếu chưa tham gia BHYT thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

Cụ thể hơn, khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH nêu rõ, người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ :

“Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày …./…./…..”

Được in phía cuối thẻ BHYT, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT. Ví dụ:

Đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/7/2025 thì ghi “từ ngày 01/7/2025”.
Chưa đủ 05 năm liên tục thì trên thẻ sẽ có 2 dòng chữ thể hiện giá trị của thẻ:
- Dòng chữ thứ 1: Giá trị sử dụng từ ngày 01/7/2020.
- Dòng chữ thứ 2: Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày 01/7/2025.

Do đó, người tham gia BHYT có thể nhìn dòng chữ này trên thẻ BHYT của mình để xác định được thời điểm bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục.

Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Bảo hiểm y tế có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh. Hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT, ngoại trừ trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số…

Tuy nhiên, với những ai đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, quyền lợi của họ của được nâng lên rất nhiều. Cụ thể khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 có nêu:

Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Tức là, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến), người dân sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Khi được cấp giấy chứng nhận này, người dân sẽ không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám, chữa bệnh (hiện nay, khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 95% hoặc 80% chi phí trong phạm vi được hưởng).

Ví dụ: Người lao động điều trị ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 300 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh BHYT tương ứng với 60 triệu đồng.

Khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì sẽ không phải cùng chi trả 60 triệu đồng này nữa.

Điều kiện hưởng bảo hiểm 5 năm liên tục

Theo quy định này, để được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh phải đáp ứng đủ 03 điều kiện:

Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên

Trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”.

Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Từ ngày 01/01/2020, lương cơ sở áp dụng mức 1,49 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng.
Từ ngày 01/7/2020, lương cơ sở áp dụng mức 1,6 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,6 triệu đồng = 9,6 triệu đồng.

Điều này đồng nghĩa, từ 01/7/2020, người bệnh phải thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn so với thời điểm hiện nay thì mới được hưởng quyền lợi nêu trên.

Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Thủ tục hưởng bảo hiểm 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm:

Thẻ BHYT;
Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);
Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người tham gia đóng BHXH nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ Bảo hiểm đảm bảo quyền lợi chính đáng cho mình.

Kết luận

Như vậy bài viết trên đây đã đề cập đến các vấn đề có liên quan đến bảo hiểm 5 năm liên tục. Hy vọng rằng thông qua bài viết này bạn đọc có thể hiểu thêm về những quy định đvà quyền lợi của người tham gia đóng bảo hiểm từ 5 năm trở lên. Nếu như bạn đọc có câu hỏi hay thắc mắc cần được giải đáp và hỗ trợ. Hãy để lại ý kiến của mình xuống phía dưới phần bình luận của bài viết baohiemxahoi luôn sẵn sàng hỗ trợ bạn.

Cảm ơn bạn đọc đã theo dõi bài viết này

✅ Có thể bạn quan tâm: